• درخواست پوشش بیمه‌ای مازاد درمان(طلایی)

      با توجه به اینکه صدور بیمه‌نامه و مبنای ایفای تعهدات بیمه‌گر و بیمه‌گذار براساس مندرجات این پرسشنامه می‌باشد، لازم است به پرسش‌های این فرم به درستی پاسخ داده شود.

      مشخصات بیمه شده اصلی

      محل خدمت :
      محل خدمت :
      کد عامل فروش/ نماینده :
      کد شعبه :
      تاریخ دریافت فرم توسط شعبه :

      مشخصات بیمه‌گذار و بیمه شده

      نام و نام خانوادگی : *
      نام پدر :
      نام و نام خانوادگی بیمه شده : *
      نوع بیمه شده : *
      نسبت با بیمه شده اصلی :
      جنسیت : *
      تعداد کل اعضای خانواده :
      تاریخ تولد : *
      کد ملی : *
      شغل :
      قد :
      وزن :
      بیمه‌گر اول :
      نام بیمه‌گر اول :
      شماره دفترچه بیمه‌گر اول :
      تلفن ثابت(بهمراه کد) :
      تلفن همراه :
      شماره طرح منتخب : *

      پرسش‌های پزشکی (بند الف)

      1- آیا در حال حاضر کاملا سالم می‌باشید؟ : *
      2- آیا نیاز به انجام اعمال خدمات تشخیصی دارید؟ : *
      3- در طی سه سال گذشته در بیمارستان یا مراکز مشابه بستری بوده‌اید؟ : *
      4- در طی سه سال گذشته تحت معاینه یا مشورت پزشک قرار گرفته‌اید؟ : *
      5- به شما توصیه شده است که تحت عمل جراحی یا درمان طبی قرار بگیرید؟ : *
      6- تاکنون پیوند اعضا بدن انجام داده‌اید؟ : *
      7- دارای نواقص جسمانی می‌باشید؟ : *
      8- آیا از دارو برای مداوای بیماری مزمن استفاده کرده یا می‌کنید؟ : *
      9- آیا در یک سال اخیر کاهش یا افزایش وزن غیرمتعارفی داشته‌اید؟ : *
      10- (مخصوص بانوان محترم) آیا در حال حاضر باردار می‌باشید؟ : *
      11- (مخصوص بانوان محترم) علائمی از بیماری خاص بانوان را در خود احساس می‌کنید؟ : *
      توضیحات :

      پرسشهای پزشکی (بند ب) : بیماری‌هایی که به آنها مبتلا بوده یا می‌باشید

      1- بیماری‌های قلب و عروق : *
      2- بیماری‌های کلیه و مجاری ادراری : *
      3- بیماری‌های ریوی و دستگاه تنفسی : *
      4- بیماری‌های خونی : *
      5- بیماری های استخوانی : *
      6- بیماری‌های داخلی اعصاب : *
      7- بیماری‌های گوارشی و دستگاه هاضمه : *
      8- بیماری‌های سرطانی : *
      9- بیماری‌های گوش و حاق و بینی ، چشمی : *
      10- بیماری‌های عفونی : *
      11- بیماری‌های غدد داخلی : *
      12- بیماری‌های پوستی : *
      13- بیماری‌های اعصاب و روان : *
      اینجانب موارد فوق را با صداقت تکمیل و شرایط ذیل را می‌پذیرم : *
      • شرکت بیمه حافظ مجاز است در صورت لزوم به پزشک یا پزشکان معالج متقاضی بیمه، برای کسب اطلاعات بیشتر مراجعه و هرگونه تحقیقی را در مورد سوایق پزشکی متقاضی به عمل آورد.
      • شرکت بیمه حافظ مجاز است پس از بررسی این فرم از تحت پوشش قرار دادن متقاضی خودداری نماید و یا در صورت پذیرش متقاضی استثنائاتی را در خصوص پوشش برخی بیماری‌ها قرار دهد.
      • اینجانب تعهد می‌نمایم که به تمام سوالات این پرسشنامه با صداقت و اطلاع از شرایط و مقررات بیمه‌نامه درمان انفرادی پاسخ داده‌ام و با توجه به اینکه این پرسشنامه اساس پوشش بیمه‌ای اینجانب می‌باشد و با اطلاع از مواد 12 و 13 قانون بیمه، اذعان دارم که هرگونه اظهار خلاف واقع و یا خودداری اینجانب از بیان واقعیات باعث ابطال یا سلب تمام یا بخشی از تعهد بیمه‌گر خواهد شد و شرکت بیمه موظف به پرداخت هیچگونه خسارتی به اینجانب نخواهد بود.
      کد امنیتی :
      *
  • دفتر ارتباطی تهران
    پیامک: 9850005783407
  • .:
  • پیوندها
  • :.
  • کلیه حقوق متعلق به بیمه حافظ می باشد.
    مجری : پورتال سامان